来源：中国新闻周刊

3月30日国际医师节

向所有医务工作者致敬

根据世界卫生组织最新数据，2020年中国女性新发乳腺癌病例超过41.6万，每年因乳腺癌死亡人数约11.7万[1]，乳腺癌已成为中国女性发病率最高的癌症。

“乳腺癌是全身性疾病，这个疾病需要筛查、诊断，然后才是外科技术和综合治疗。这也是34年前我加入乳腺科室，两位恩师教会我的‘第一课’。”天津医科大学肿瘤医院（后简称“天津市肿瘤医院”）乳腺肿瘤三科科主任张瑾感慨道。

天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤三科科主任张瑾

她口中的恩师一位是金显宅“中国肿瘤医学之父”，另一位是金显宅的五大得意弟子之一李树玲。前者作为国内肿瘤防治医学的启蒙者和引路人，从上世纪四十年代就倡导医院建立乳腺肿瘤专科；后者于1972年在天津市人民医院肿瘤防治研究室（后更名为：天津市肿瘤医院）创建了乳腺肿瘤科和乳腺癌研究室，该科室为全国第一个乳腺肿瘤专科。

两代医师的努力推动了中国乳腺癌诊疗的发展，也影响了张瑾那一批踏入乳腺癌诊疗事业的新一代医者。

一以贯之的疾病全程管理理念

从1989年毕业进入天津市肿瘤医院乳腺科，至今34年已过，但对张瑾来讲，金显宅、李树玲等老一辈导师们对她的言传身教，至今历历在目。

尽管只与金显宅共事一年时间，但张瑾仍能清晰回忆起恩师当时的叮嘱。“金老那个时候一是要求我们团队树立乳腺癌是一种全身性疾病的概念，二是要求我们多读书、多学外语。金老以身作则告诉了我们，要怎么当一名视野开阔的大夫。”

1989年金显宅（第一排中间）与乳腺科新生代医生合影

1990年金显宅病逝，弟子李树玲继续带领着张瑾这一批新生代探索发展中国乳腺癌的诊疗事业。

“李树玲教授在我刚入科的时候，就给我看了病人的随访记录，每个病人的姓名, 手术病理是什么，每一条都清清楚楚。我们乳腺肿瘤专科是1972年建科，但早至1954年，就有保留完整病例和随访记录的传统了。可以说我们从一开始就对乳腺癌防筛诊治全过程的每一个环节很重视。”

天津市肿瘤医院的乳腺团队从始至终都在传承和发展乳腺癌的全程管理理念。这让患者降低就医成本，提高诊疗质量，使患者治疗受益最大化。

上世纪末，除了乳腺肿瘤专科，医院还建立了和乳腺癌诊治相关的科室群；2003年，医院成立集基础研究、筛查、诊断、手术、内科、乳房再造、康复于一体的乳腺癌防治研究中心；在随后的多年探索中，医院针对乳腺癌单一病种，整合各方优势资源，实现多学科联合会诊，形成了以“单病种、多学科、一体化”为特色的乳腺癌诊疗“天津模式”。

模式创新下，天津市肿瘤医院已形成专业的MDT（多学科会诊）诊疗团队，建立了明确的MDT准入和实施流程标准。患者在初始治疗时，MDT团队做出整体、全面的规划，随后按照指南开展规范化治疗，并在每一个关键的时间节点进行最佳的管理安排，通过医疗团队的随访观察，不定期地进行远期校正，以达到最佳的治疗效果。

张瑾举例道，比如一个患者今天做了保乳手术，这个标本术前的诊断穿刺送到了病理科，病理科取材的时候会核查病人前序各项检查的结果。信息化状态下，每个医生处理每个病例都会保存数据。影像科也是一样，当钼靶、B超、核磁的报告有恶性肿瘤，影像科的核查系统都会定期追溯这个病人做了什么手术、做了什么病理检测、各项检查的报告结果是什么，复核率是多少等。“在我们科室，每个患者都有一个这样的系统。”

天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤MDT现场

“目前我们专科是全国范围内领先贯彻对乳腺癌全方位、全周期管理的科室。一方面重视早诊早治，让更多患者能在早期发现乳腺癌，获得更好的治疗和预后；另一方面注重晚期营救，科学、系统地管理进展期乳腺癌，来使患者中位生存期和总生存期得以延长。早期晚期两手抓，才能够整体提高乳腺癌的诊疗水平。”

提升药物的可及性

在乳腺癌科室坚守了34年，张瑾见证了中国乳腺癌诊疗的发展历程，也感叹在医学技术进步和治疗方案创新下，在与乳腺癌的斗争中医生们一次次取得胜利。

据中国临床肿瘤学会（CSCO）的资料显示，我国乳腺癌患者5年生存率已达83.2%；2021年，天津市肿瘤医院的乳腺恶性肿瘤手术量达到了8600多例[2]，居全国之首。众多患者经过规范的治疗后，也逐渐回归了正常的生活。

这些成果不断鼓舞着张瑾在乳腺癌诊疗事业中持之以恒地耕耘，始终保持充沛的精力和热情投入到乳腺癌诊疗的前沿探索中。她感慨道：“这么多年来，我觉得我就是特别幸运，可以能有这么长时间钻研一个学科，可以有老师一直陪着我走这条路。如今我有足够的信心和勇气带领下一代医生，克服乳腺癌诊疗中的重重困境，守护更多患者的生命。”

2020年，李树玲在天津辞世，享年99周岁。但是直到93岁高龄，李树玲还坚持每周查房。查房时他最常说的一句话是“好点了吗？没关系，会好的”。

恩师这种敬业与投入深深感染着张瑾，虽然在与乳腺癌这种恶性肿瘤的斗争中，胜利的前路依然漫漫，但无论面对何种艰难困境，她从未放弃对这份职业的执着坚守。“我的职业融入度决定了我对这个学科和疾病的深度，我把情感完全融入在了这份事业里。”

张瑾与恩师李树玲

这种诚挚的情感与投入激励着她继续与乳腺癌作斗争。谈及目前我国乳腺癌患者面临的困境，张瑾指出问题的关键，我国晚期乳腺癌患者总体5年生存率不足50%，患者在经历传统治疗手段后，5年内极易出现肿瘤复发和远处转移，存活时间通常较短。此外，某些分型的患者在治疗方案应用不足够、不可及的情况下，可能活不过3年，这些都是亟待解决的问题。

在所有乳腺癌中，约五分之一的乳腺癌患者会被确诊为HER2阳性[3]。HER2阳性乳腺癌具有病情进展快、侵袭性强、复发风险高、容易远处转移、生存率偏低等特点，多数患者确诊时已处中晚期。即使进行了初始治疗，HER2阳性转移性乳腺癌患者通常还是会出现疾病进展 ，往往需要更有效的治疗选择来进一步延缓进展并延长生存期[4]。

困境虽有，但在与癌症的对抗中，人类从未停下进取的脚步。除了治疗手段不断提高和治疗理念不断更新，国家相关政策、医药创新等多方面努力也为患者带来更多福音。

“目前乳腺癌在所有实体瘤当中诊疗方案的选择还是比较领先和丰富的，也就是说药物创新的进展是比较快的，这些都是近年来乳腺癌诊疗领域取得的成绩。”

张瑾举例道，过去从国外引进一款药物可能需要5至8年甚至更长的时间，可及性较低。如今，通过相关审批流程的优化、政策的进步，以及国内原研药物与国外先进经验的交流不断加深，药物可及性在不断提升。

如今，乳腺癌的治疗方式不再局限于传统的手术、放疗和化疗。靶向治疗、抗HER2治疗、免疫治疗、抗体偶联药物（ADC，Antibody-Drug Conjugate）的应用和发展，让乳腺癌诊疗“武器更多”。近两年，创新ADC的研发和临床进展在国内外引起了研究学者和医生的关注。以德曲妥珠单抗为例，大型全球Ⅲ期临床研究DESTINY-Breast03结果表明，该疗法可有效延长疾病进展时间至近两年，近4倍于既往同类药物治疗方案[5]。

所谓ADC，最大的特点就是可以结合靶向和化疗的优势，兼备高效低毒。一方面药物能够精准打击肿瘤细胞，另一方面创新ADC可以凭借着更高的载药量产生“旁观者效应”，杀伤邻近肿瘤细胞，提升治疗效果，实现1+1>2的协同效益。

2023年2月，中国国家药监局批准注射用德曲妥珠单抗首个适应症，单药用于治疗既往接受过一种或一种以上抗HER2药物治疗的不可切除或转移性HER2阳性成人乳腺癌患者。

张瑾指出，“我们国家乳腺癌患者基数大，‘等米下锅’的人多，所以一定要重视乳腺癌的创新药物的可及。不管肿瘤在哪个阶段，第一时间实现药物可及，药物能创造的临床价值转化成生存的意义就更大。”

重在源头实现早诊早治

乳腺癌诊疗的发展不仅需要优秀的医学技术、规范的诊疗指南，以及广泛推行多学科诊疗模式和提升创新药物可及性，在源头，提高公众早诊早治理念更是尤为重要。

“‘健康中国2030’要求2030年总体癌症的5年生存率提高15%，乳腺癌作为女性第一大癌症，一定会在这个目标完成中起到非常重要的作用，因为乳腺癌可筛、可防、可诊。如果病人第一时间诊断的是一期，甚至零期、更早的疾病，那么病人10年的无病生存、无复发、无转移生存的几率是很高的，大约在90%以上。”

在助力推进乳腺癌早诊早治事业中，国内第一本关于乳腺癌的学术专著、筛查专著均由天津市肿瘤医院专家牵头编撰和出版。2019年，医院在多年对大样本乳腺癌流行病学调查、疾病筛查和统计分析总结基础上，发布我国首个《中国女性乳腺癌筛查指南》。

张瑾介绍道，“乳腺癌筛查的方法有B超和钼靶两种，欧美女性患者多处于绝经后，主要用钼靶筛，然而中国患者有部分是绝经前，也有部分是绝经后，如果钼靶上腺体密度大于50%，也就是年轻（绝经前）的这一部分患者相对乳房腺体较为致密，就得辅以B超检查。”

同时她强调，我国乳腺癌患者高发年龄与欧美有所不同。在欧美，乳腺癌的高发年龄段在65-75岁，而我国高发年龄段在45-55岁。“这些女性通常是一个家庭、社会的中坚力量，承担了不可或缺的多重社会角色，因此乳腺癌早筛对家庭、对社会效益的影响都是巨大的。”

在她看来，提升乳腺癌患者早筛早诊率，除了要考虑国情，用对筛查方式，更重要的是在全社会引起重视，建立“病人和医生互相找”的意识。

世间业术有几何，至精善守为医者。对张瑾而言，医生的责任就是在治病路上，与患者一路相伴，尽最大努力助她们和家人回归正常生活。而对于乳腺癌这一疾病的诊疗，全方位的疾病管理和早筛早诊早治缺一不可。

天肿门诊楼患者熙熙攘攘，来这里的每一个人无疑都遭遇着疾病的困苦，一楼上下并行的两架扶梯中，有人焦灼有人淡定……34年坚守在这里，张瑾内心最感激的就是一直有人陪伴，过去这份陪伴来自师傅金显宅和李树玲，他们让自己在从医之路领悟到“怎么当大夫”，如今患者的认可成为她不可替代的情感依靠，她也将自己的行医感悟传承给下一代医生。“我们的团队一天一天在壮大，但大家对于这个学科的传承是一样的。”

这份传承与创新深深蕴藏在一代代天肿人的灵魂深处，将随着时间推移，不断历久弥新……

【参考资料】

1.Globalcan,Chinafactsheet.Availablefrom

2.《郝继辉教授：“关口前移、精准施策、广泛交流”——新时代 “天津经验”开创乳腺癌诊疗新格局》

3.Wei Cao, et al. Changing profiles of cancer burden worldwide and in China: a secondary analysis of the global cancer statistics 2020. Chin Med J (Engl). 2021 Apr 5; 134(7): 783–791.

4.Barok M, et al. Trastuzumab emtansine: mechanism of action and drug resistance. Breast Cancer Res. 2014; 16(2):209.

5. Cortés J, et al. Trastuzumab Deruxtecan versus Trastuzumab Emtansine for Breast Cancer. N Engl J Med. 2022 Mar 24;386(12):1143-1154. doi: 10.1056/NEJMoa2115022. PMID: 35320644.

作者：马萌

编辑：王潇仪

运营编辑：肖冉

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